Therapien

Malignität - was ist das?

Die “Bösartigkeit” eines Tumors beschreibt sein biologisches Verhalten. Im Allgemeinen meint man damit die Fähigkeit zum unkontrollierten Wachstum, wobei das umgebende Gewebe nicht nur verdrängt, sondern von Tumorzellen infiltriert wird, sowie die Tendenz zur Metastasierung, d.h. der Ausbildung von Tumorabsiedelungen an vom Primärtumor entfernten Körperregionen. Bei den Dickdarmkarzinomen betrifft dies hauptsächlich die Lymphknoten, die Leber, die Lunge sowie das Bauchfell.

Wodurch Tumorzellen diese Eigenschaften erlangen, ist nicht abschließend und für alle Tumorarten geklärt. Es scheinen die unterschiedlichsten Mechanismen eine Rolle zu spielen, so eine Maskierung gegenüber dem Immunsystem, die Ausbildung hormonähnlicher Botenstoffe, die Ausbildung spezieller Tumorgefäße und viele mehr. Nicht nur ein besonders schnelles Wachstum, sondern auch der Verlust der Fähigkeit zum programmierten Zelltod (Apoptose) kann die stetige Zunahme von Tumorknoten bedingen. Zusammenfassend ist festzuhalten, daß Tumorzellen mit normalen Körperzellen einerseits Gemeinsamkeiten haben, andererseits sich von diesen auch in vielen Punkten wesentlich unterscheiden.

Säulen der Therapie

Die Behandlung einer malignen Tumorerkrankung muß also sowohl die Ausgangsgeschwulst, den “Primärtumor”, beseitigen, als auch das Risiko einer Streuung (Metastasierung) vermindern oder vorhandene Metastasen ausschalten. Man unterscheidet also eine “lokale”, d.h. am Ort des Primärtumors wirksame, von einer im ganzen Körper wirksamen “systemischen” Therapie. Die systemische Therapie kann unter Umständen einzelne, bereits gestreute Tumorzellen abtöten und damit eine Metastasenbildung verhindern (“adjuvante”, unterstützende Therapie), oder bereits vorhandene Metastasen in ihrem Wachstum hemmen (“palliative”, symptomorientierte Therapie).

Chirurgie

Die operative Entfernung des vom Tumor befallenen Darmabschnitts stellt die normalerweise effektivste, lokale Maßnahme dar. Dabei sollen nicht nur der Tumor mit einem gewissen Sicherheitsabstand im Gesunden, sondern auch die regionären Lymphknoten mit entfernt werden. Ziel ist die Vermeidung eines Lokalrezidivs, d.h. erneutes Tumorwachstum am Ort des Primärtumors, sowie eine weitere Tumorzellverschleppung (Metastasierung). Bereits vorhandene Metastasen außerhalb des Operationsgebiets bedürfen aber einer zusätzlichen Therapie. Grundsätzlich lassen sich Metastasen in Leber und Lunge chirurgisch entfernen, bei vollständiger Tumorentfernung (“R0-Resektion”) bestehen auch dann noch echte Heilungschancen.

Die Lymphgefäße leiten Gewebsflüssigkeit wieder zurück in den Blutkreislauf, zwischengeschaltet sind die Lymphknoten, die als “Filter” und Organ der Immunabwehr dienen. Sie können die erste Station einer Tumorzell-Streuung sein, dies als sogenannter, lymphogener Weg der Metastasierung. Die Entfernung der Lymphknoten beseitigt diese Tumorzellen im Lymphknoten, weiterhin lassen sich aus dem Befall von Lymphknoten Rückschlüsse auf das Metastasierungspotential des Tumors ziehen.

Anatomisch sind die Lymphknoten entlang der Arterien (versorgenden Schlagadern) angeordnet, so daß sich die Chirurgie entlang dieser Leitungsbahnen orientieren muß. Daraus resultiert eine große Standardisierung der Operationstechnik, da meist genau definierte Abschnitte des Dickdarms entfernt werden (Hemicolektomie links und rechts, Transversumresektion, Sigmaresektion, Rektumresektion). Eine besondere Situation besteht am Mastdarm (Rektum), dessen Lymphknoten sich im umgebenden Fettgewebe (Mesorektum) befinden. Basierend auf den Arbeiten von Prof. Stelzner (Bonn) und Prof. Heald (Basingstoke) hat sich heute eine Operationstechnik durchgesetzt, die dieses Fettgewebe zusammen mit der umgebenden Hüllfaszie komplett entfernt (Totale Mesorektale Excision, TME). Dadurch konnten die Lokalrezidivraten von bis zu 30 % auf unter 10 % vermindert werden. Wir führen diese TME unter Einsatz der Wasserstrahldissektion durch, wodurch eine sehr präzise Darstellung der Gewebsschichten unter bestmöglicher Schonung der Nerven für die Blasen- und Sexualfunktion möglich wird.

Chemotherapie

Tumorzellen haben unterscheiden sich im Stoffwechsel von normalen Körperzellen. Hierdurch ergeben sich Ansatzpunkte für eine medikamentöse Therapie. Sie kommt als neoadjuvante Therapie zum Einsatz, wenn vor einer operativen Entfernung des Tumors bessere Bedingungen durch eine Tumorverkleinerung oder Verminderung der Zahl der Tumore erreicht werden soll. Ersteres ist heute Standard in der Behandlung größerer Tumore des Enddarms (Rektum), insbesondere in Kombination mit der Strahlentherapie (Radiochemotherapie) können sich Geschwülste soweit verkleinern, daß nur noch ein minimaler Rest entfernt werden muß (Abb.: die Pfeile markieren eine flache Narbe, wo vor Therapie ein großer Tumor gewesen war). Dies kann dazu beitragen, bei tiefsitzenden Tumoren die Wahrscheinlichkeit des Schließmuskelerhalts erhöhen  und verbessert auch die Langzeitprognose. Letzteres kann in der Behandlung von Lebermetastasen eine operable Situation erst ermöglichen. Als adjuvante Behandlung senkt sie das Risiko für Rückfällen (Rezidiven) nach erfolgreicher Operation eines Darmkrebses, indem gestreute Tumorzellen abgetötet werden, bevor sichtbare Metastasen entstehen. In pallativer Zielsetzung beim metastasierten Leiden kann sie helfen, die Lebensqualität zu erhalten und die Überlebenszeit zu verlängern.

“Biologicals”, “targeted therapy”

Bei der zielgerichteten Therapie handelt es sich dabei um Antikörper, die gegen Wachstumsfaktoren, gegen Tumorgefäße oder gegen die Kommunikation von Tumorzellen untereinander gerichtet sind. Im Idealfall erreicht man damit eine hohe Spezifität, d.h. Schädigung von Tumorzellen unter Schonung normaler Gewebe. Bei metastasiertem Darmkrebs ist der Angiogenesehemmer Bevacizumab in Kombination mit Chemotherapie zugelassen. Er richtet sich gegen VEGF, einen Wachstumsfaktor, der von Tumorzellen ausgeschüttet wird und die Neubildung von Blutgefäßen stimuliert. Auch Antikörper gegen den EGF - Rezeptor kommen zum Einsatz (Cetuximab, Panitumumab). EGF ist ein Wachstumsfaktor, der Tumorzellen stimuliert. Voraussetzung ist, daß der EGF- Rezeptor in normaler Ausprägung vorhanden ist (“Wildtyp”), ist er verändert (mutiert), ist die Therapie nicht wirksam.

Strahlentherapie

Besuchen Sie hierzu die Seiten unserer Kooperationspartner im Darmzentrum:

  • Strahlentherapie Krankenhaus München Pasing
  • Strahlentherapie MVZ Oberaudorf, PD Dr. Wilkowski

Neue Therapieformen bei Bauchfell-Metastasierung (Peritonealkarzinose)

Zytoreduktive Chirurgie (nach Sugarbaker)

Die Peritonealkarzinose (PC) wurde lange Zeit als nicht therapierbares Endstadium einer Tumorerkrankung angesehen, deren Ursprung meistens in einer Krebsgeschwulst der Bauchorgane ( Magen, Dickdarm - Colon, Bauchspeicheldrüse - Pankreas, Blinddarm - Appendix, Eierstöcke - Ovarien) liegt. In diesem Erkrankungsstadium galten chirurgische Therapieanstrengungen als aussichtslos, die Heilungschancen als minimal.

Es ist ein großer Verdienst von Paul Sugarbaker vom Washington Cancer Institut, für diese schwer erkrankten Patienten ein Therapiekonzept zu entwickeln, das erstaunliche Erfolge zeigte und erst langsam zu allgemeiner Akzeptanz findet.  Das Konzept besteht aus einer zytoreduktiven Chirurgie, d.h. einer Entfernung möglichst aller sichtbarer Tumormanifestationen, gefolgt von einer Hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC). Dabei werden die chemotherapeutischen Medikamente bereits während der Operation unter kontrollierter Erwärmung direkt in die Bauchhöhle eingebracht. Die Wirksamkeit ist am besten bei mikroskopisch kleinen Herden oder zumindest sehr kleinen Knoten, da die Eindringtiefe nur 1 - 2 mm beträgt.

Bei der zytoreduktiven Chirurgie versucht man möglichst über 90 % der Tumorlast operativ zu entfernen. Hierbei wird das Bauchfell von der Bauchwand der Blase und dem Zwerchfell sowie von dem Mesenterium abgetragen. Das große Netz wird regelmäßig entfernt, und falls erforderlich werden auch Anteile des Dünn- oder Dickdarms reseziert. Diese Operationen sind zeitaufwendig und stellen für den Patienten eine nicht unerhebliche Belastung dar. Unmittelbar nach der Zytoreduktion ( eine Operation) oder nach einem Zeitintervall von wenigen Tagen (zweite Operation) wird eine hypertherme Chemotherapie, z.B. mit Mitomycin und Cisplatin (HIPEC) ) angeschlossen.

Dazu wird ein aufwendiges Hyperthermie Pumpsystem benötigt, um die Zieltemperatur von 41-43 C° in allen Abschnitten  des Bauchraumes zu erreichen. Die Chemotherapie wird mit erhitzter  Flüssigkeit durch den Bauchraum gepumpt und wieder abgesaugt. Temperatursonden liegen in allen Quadranten und überprüfen die erreichte Temperatur.

Ausgewählten Patienten kann man mit diesem Verfahren wirksam helfen, es werden 10-Jahres-Überlebensraten von 25 - 65 % je nach Art des Primärtumors und Erkrankungsausbreitung berichtet. Vorausseitzung ist, daß chirurgisch eine weitgehende Tumorfreiheit erreichbar ist und der Allgemeinzustand des Patienten die Anwendung der Chemotherapeutika zuläßt.

Wir haben daher die technischen Voraussetzungen für diese Therapie am Klinikum Dachau geschaffen und bereits einige Patienten in der Sugerbaker-Technik operiert und therapiert. Nachdem es sich um sehr eingreifende Therapieverfahren handelt, muß im Umfeld der Operation eine kompetente Intensiv-Überwachung und -Therapie erfolgen, die in unserem neugebauten Zentrum für Intensivmedizin optimal gewährleistet ist.

Über uns

Im Cancer Center Dachau wird unter einem Dach eine ganzheitliche Diagnostik und Therapie von Tumorerkrankungen sicher gestellt. Der Patient mit seinen Sorgen, Wünschen und Bedürfnissen steht hierbei im Mittelpunkt. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen allen Fachrichtungen, dem stationären und ambulanten Bereich sowie den zuweisenden Ärzten ist uns besonders wichtig.

Am Klinikum Dachau, einem Krankenhaus der überregionalen Schwerpunktversorgung, steht eine leistungsfähige onkologische Chirugie und Thoraxchirugie, ein onkologisches HNO-Zentrum sowie eine moderne onkologische Gynokologie zur Verfügung. In der hämatoonkologischen Abteilung können durch Kooperation zwischen niedergelassenen und stationären Bereich Patienten mit Tumorerkrankungen nach modernsten Standards behandelt werden. 

Die Radiologie des Klinikums entspricht höchsten Standards - sowohl im Bereich der Diagnostik als auch in der interventionellen radiologischen Therapie.

Die moderne Ausstattung des Klinikums, die ständig verbessert wird, ermöglicht innovative Behandlungsformen, wie HIPEC (Hypertherme intraperitoneale Chemoterapie), RFA (Radiofrequenzablation), TACE (Transarterielle Chemoembolisation) oder FUS (Fokussierte Ultraschallablation).